Epilepsi
İnsanlık tarihi kadar eski
zamanlardan bu yana "Kutsal Hastalık" adıyla bilinen
epilepsi (sara), dramatik belirtileri ve bulgularından dolayı
toplum tarafından sosyal kabulü olmayan, varlığından utanılan
ve bu olumsuz etiketlenmelerden kaçınıldığı için maalesef
gizlenen bir hastalık olarak dikkat çekmektedir.
Tarihsel veriler bir hastalık
belirtisi olarak epilepsinin, epileptik fenomenlerin çok eski
çağlardan beri çeşitli toplumlarca fark edildiğini
göstermektedir. Epilepsi sözcüğü eski Yunanca'da uzakta
tutulmak, yakalamak, kavramak anlamına gelen 'epilambanein'
sözcüğünden türemiştir. Grekçe’deki
“epilepsia”dan türediği ve nöbet anlamına geldiği
bilinmektedir.
İlk olarak
Türkiye'nin güneyinde bulunan bir Babil inceleme tezindeki
kayıtlarda epilepsiye rastlanmıştır. Daha sonra M.Ö. 770-221
yılları arasında yazılı olarak klasik Çin kitaplarında
epilepsiden bahsedilmiştir. M.Ö. 400 yıllarında, Hipokrat
epilepsiyi 'kutsal hastalık' olarak tanımlamıştır.
Milattan sonra 4.yy’dan sonra ortaçağda epilepsi açısından
karanlık dönem olarak kabul edilir (kutsal hastalık, efsunculuk,
büyücülük). 16.yy’dan sonra epilepsinin tanımlanması ve
gelişmesi yönünde gelişmeler olmaya başlamıştır. Fakat
çoğu kültürde çeşitli belirti ve semptomların birlikteliğine
dayanarak cinli ve şeytanlı bir açıklama yerleşmiştir. XVII. Yüz
yılda İngiliz hekim Thomas Willis'in beyin anatomisine, kas
dokusuna ve nörofizyolojiye çok önemli katkıları oldu. 1849
yılında İrlandalı hekim Robert Bently Todd epilepsi
nöbetlerinin beyindeki elektriksel deşarjlardan kaynaklandığını
ileri sürdü. Hayvan beyninde elektriksel akımın varlığı
ilk kez 1875 yılında Richerd Caton tarafından gösterildi.
Takip eden yıllarda
Pravdich-Neminsky, köpeklerde beyin yüzeyine yerleştirdiği
elektrotlar aracılığıyla elektriksel etkinliği kaydetmeyi başardı.
Beyindeki elektriksel etkinliğin kaydedilmesi
ve özelliklerinin tanımlanması konusunda Hans Berger'in
çalışmaları kilometre taşı oldu. XIX. Yüz
yılın sonlarında John Hughlings Jackson hastalan ayrıntılı
inceleyerek epilepsinin anlaşılmasını kolaylaştırdı.
Jackson epilepsiyi “sinir dokusunun ara sıra gelen düzensiz ve
aşırı boşalımı” şeklinde tarif etti. 1912’de
ilk etkili ilaç tedavisi fenobarbital bulunmuştur. 1937’de ise
fenitoinin bulunması ile çok önemli gelişmelerin ilk adımı
atılmıştır. 1929’da Hans Berger, epilepsi tansında önemli bir
yeri olan elektroensaflografiyi (EEG) geliştirmiştir. Bu
ve benzeri çalışmalar epilepsi üzerindeki sır perdesini yavaş
da olsa araladı ve Hipokrat'ın 2400 yıl önce yaptığı
açıklamalar doğrulanmaya başlamıştır.
Epilepsi hemen her yaşta
görülebilen ve uzun süreli tedavi ve izleme gerektiren bir
hastalık olup yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Epilepsi
konusunda sağlık hizmeti veren tüm doktorların, epilepsili
bireyler ve onların aileleri ile hastalıkla ilgili tüm kararlara
ortak katılımlarını sağlayabilecek şekilde ve onların tüm
sosyo-kültürel ve özel ihtiyaçlarını gözeten bir iletişim
kurma bilgi ve becerisine sahip olmalı ve bunları gözetmelidir.
Epilepsili bireyler ve onların aileleri ve/veya bakımlarını
üstlenen kişiler bu durumla baş edebilecek şekilde
bilgilendirilmelidirler. Hastalığın tanısı, tedavi seçenekleri,
kullanılacak ilaçlar ve yan etkileri, nöbet tipleri, nöbeti
tetikleyebilecek nedenler ve nöbet sırasında yapılması
gerekenler gibi ve benzer konular hasta ve yakınları ile mutlaka
paylaşılmalıdır. Epilepsinin çoğunlukla tedavi edilebilen bir
hastalık olduğu her zaman akılda bulundurulmalıdır. Epilepsisi
olan tarihe yön veren birçok ünlü vardır. Bu kişilerin varlığı
aslında epilepsi tanısını yeni alan hastalara moral desteği
vermelidir. Bu kişiler hastalıklarına rağmen konularında
başarılı olmuş ve tarihe iz bırakmışlardır; Margaux
Hemingway; Sinema sanatçısı, Vladimir Lenin; SSCB’nin kurucusu,
Siyasetçi, Caligula; Roma İmparatoru, Papa Pius; KatolikKilisesi
Papası, Socrates; Filozof.
Epilepsi (Sara olarak
da bilinir.) beyin sinir hücrelerinin olağan dışı bir
elektro-kimyasal boşalma yapması sonucu ortaya çıkan nörolojik
bozukluk, hastalıktır. Epilepsi; beyindeki sinir hücrelerinin
artmış uyarılabilirliğinden (nöronal hiperekstabilite)
kaynaklanan bir klinik durumdur. Beynin normalde elektro-kimyasal bir
çalışma sistemine sahiptir. Bu sistem içinde normal faaliyet
gösteren, sistemler arası iletişimi sağlayan elektriğin aşırı
ve kontrolsüz yayılımı sonucu oluşur. Sıklıkla geçici bilinç
kaybına neden olur. Epilepsi nöbetleri farklı şekillerde ortaya
çıkar. Bazı nöbetlerden önce korku hissi gibi olağandışı
algılamalar ortaya çıkarken, bazı nöbetlerde kişi yere
düşebilir, bilinç kaybı ile birlikte hastanın ağzında köpürme,
istemsiz kasılmalar, dil ısırma, idrar kaçırma nadiren de gaita
kaçırma ile birlik olabilir. Bazılarında vücudun herhangi bir
kasında kısa süreli kasılmalar veya uyuşma gibi garip
hislenmeler olur ve bu tiplerde de bilinç kaybı olmaz. Birçok
nedeni olabildiği gibi herhangi bir sebep de bulamayabilir. Sebebi
bilinen epilepsi nöbetleri de oldukça azdır. Sebebi bilinenler
Semptomatik, bilinmeyenlerde İdiyopatik olarak isimlendirilir.
Semptomik Epilepsi:
- İskemik lezyon: Beyne giden kan akımı azaldığında (iskemi), beyin dokusundaki besin maddeleri ve oksijen azalır. Bu da hücre hasarına ve epilepsi nöbetine yol açar.
- Konjentinal malformasyon: Doğuştan gelen bozukluklar.
- Gebelik döneminde annenin ilaç ve alkol alımı, bebeğin gelişimini etkileyecek mikrobik hastalıklar epilepsi nedeni olabilir.
- Doğum sırasında oluşabilecek beyin zedelenmesi, kanaması, beynin oksijensiz kalması epilepsiye neden olabilir.
- Doğum sonrası menenjit, beyin iltihabı gibi rahatsızlıklar epilepsiye neden olabilir.
- Febril konvulziyon: Ateşe bağlı istem dışı şiddetli kasılmalar.
- Enfeksiyon: Tüm vücudu etkileyen ya da şiddetli olan enfeksiyonlar, Febril konvulziyon'a neden olabilir.
- Tiroid hastalıkları: Tiroid bezi vücuttaki sıvı dengesinin kontrolünde önemli bir rol oynar. Sıvı dengesi ise epilepsi eğilimini belirleyen bir faktördür. Genellikle tiroid sorununun tedavi edilmesiyle epilepsi de düzelir.
İdiyopatik Epilepsi:
- Genetik: Aileden gelen, mutasyona uğramış gen.
Genel popülasyon içinde
kronik aktif epilepsi oranı prevalansı % 0.5-1. İnsidansı 100 000
de 20-50 yeni olgudur. Genel nüfusun % 4’ü ömürleri boyunca en
az 1 epilepsi nöbeti geçiriyor. Epilepsilerin % 40 ye yakını 16
yaş altında yaklaşık %20 si 65 yaş üstünde ortaya çıkıyor.
Tanı için öncelikle
elektroensafalografi, beyin tomografisi ve/veya beyin manyetik
rezonans tetkikleri ve nedene yönelik kan tetkikleri yapılması
gereklidir. Epilepsinin nedeni ve tipinin belirlenmesi tedavi için
çok önemlidir. Çünkü bazı epilepsi tiplerini kontrol altına
alabilen ilaçlar, bazı tiplerinde kontrolden çıkmasına neden
olduğu bilinmektedir. Ayırıcı tanı da senkop, tik bozuklukları,
geçici serebral iskemik ataklar, kardiyak ritim bozuklukları ve
psikolojik nöbetlerin de mutlaka akılda bulundurulması
gerekmektedir.
Basit Parsiyel Nöbetler
Bu nöbetlerde hasta nöbet
geçirirken tek bir bulgusu vardır, vücudun belirli bir bölgesini
tutar. Örneğin bir ayakta ya da kolda kasılmalar seyreden epilepsi
türüne basit parsiyel motor nöbetler denir. Bu türde nöbet
başladığı yerde kalabildiği gibi belirli bir düzene göre
ilerleyerek vücudun yarısını tutabilir. Eğer vücudun diğer
yarısına geçerse bilinç bozulabilir. Nöbet durduktan sonra
kasılmaların geliştiği tarafta kuvvetsizlik olabilir. Bunun
dışında basit duyusal nöbetler gelişebilir bu türde bir
ekstremitede, genellikle elde ve parmaklarda uyuşma-karıncalanma,
yanma ve nadiren ağrı gibi kısa süren belirtiler oluşabilir. Bu
belirtiler lokal olabileceği gibi vücudun bir yarısını
sarabilir. Deri yüzeyinde renk değişiklikleri (kızarma-solma),
sesler duyulması, kan basıncı değişiklikleri, sadece bilinç
bulanıklığının eşlik ettiği birçok çeşit parsiyel epileptik
nöbetler oluşabilir.
Kompleks Parsiyel Nöbetler
Basit parsiyel nöbetlere
bilinç bozukluğu eşlik ettiğinde kompleks parsiyel nöbetler
teriminin kullanılması önerilir. Duyusal nöbetlerde parsiyel
epileptik nöbetlerden farklı olarak hissedilenler basit ışık
çakması veya şekilsiz bir görüntü yerine hastanın geçmiş
yaşamından bir sahne, görüntüleri, sesleri, kokuları,
lezzetleri, duygularıyla tekrar yaşanır.
Jeneralize Epileptik Nöbetler
Jeneralize epileptik nöbetleri
birkaç başlık altında toplamak mümkündür. Petit mal dediğimiz
ve ani bilinç kaybı ile birlikte konuşma yürüme, yeme gibi motor
aktivitelerin kesilmesiyle niteli şekli en sık görülenidir. Nöbet
sırasında vücut pozisyonu korunur ve hasta yere düşmez, gözler
bakakalmış gibidir, iletişim kuramaz ve hasta etrafının farkında
değildir. Ani iletişim bozukluğu, tek bir kasta veya kas grubunda
ani, kısa süreli kasılmalar v.b. şekillerde ortaya çıkabilir.
Hastada bilinç kaybı oluşur. Epilepsinin acil müdahale gerektiren
epileptik nöbetlerin aralarında normal dönem olmadan, art arda
birbirlerini izlemesi şeklinde ortaya çıkabilir.
Tedavi
Epilepsi, mutlaka doktora
başvurulması ve doktorun gerekli gördüğü sürece kontrol
altında kalınması gereken bir hastalıktır. Bu durum, epilepsinin
ömür boyu devam edeceği şeklinde algılanmamalı. Epilepsinin
bazı türleri hasta belli yaşlara geldiğinde kendiliğinden
tamamen düzelebilir ve ilaç tedavisine gerek duyulmayabilir. Ancak
bu hassaslık derecesine de bağlı olabilir. Ancak bu kararı doktor
vermelidir. Normal koşullarda epilepsi tanımına uygun olarak, ilk
epileptik nöbeti izleyen bir yıl içinde en az bir nöbet daha
geçiren hastalara antiepileptik tedavi başlanır. Kullanılacak
ilaç nöbet tipine göre seçilir. Tedavide bazen tek ilaç
kullanımı yeterli gelmediğinde çoklu ilaç kullanımı
uygulanabilir. Tedavide ilacın kullanımından çok bu ilacın kan
seviyesi tedavide önemlidir. Bazı ilaçların yeterli kan
seviyesine ulaşması 14-30 gün alabilir. Tedavide asıl amaç
nöbetlerin durdurulmasıdır ve verilen ilaç tedavisi ile yüksek
oranda nöbetler durdurulmaktadır. Nöbetleri tam olarak durdurulmuş
hastalarda tedaviye aynı ilaç ile ortalama 3-5 yıl devam
edilebilir. Bu nedenle doktor tavsiyesi olmadan kullanılan ilaç
kesilmemelidir. Bu sürenin sonunda ilaç kesildikten sonra tekrar
nöbet geçirme riski %25 kadardır. İlaç kullanmaya
başladıktan sonra ilk haftalarda ilaca bağlı vücutta bazı
tepkiler görülebilir. Tedavinin başlangıcında deri döküntüleri
olabileceği akılda tutulmalıdır. Tedavinin ilk bir ayı içinde
birkaç kez tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testlerinin
kontrolü için doktora başvurulmalıdır. Tedavinin en uygun ilaç
ile uygun dozda, sürede yapılması hastalığın tedavisinde çok
önemlidir. Bu nedenle tedavinin her aşaması uzman hekim tarafından
takip edilmelidir. Nöbetlerin tekrarlaması ve status epileptikus
hali, beyinde oksijensiz kalmaya bağlı bazı etkilere yol açabilir.
Her nöbet bir sonrakinin ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir.
Tedavisiz kalan küçük nöbet türlerinin bir süre sonra büyük
nöbetlere dönüşme olasılığı vardır. Bu nöbetlerde hastanın
maruz kalabileceği merdivenden düşme, kişi sokakta ise trafik
kazası, suda boğulma gibi tehlikeler vardır. Bu nedenlerle
epilepsiye mutlaka müdahale edilmelidir.. Epilepsinin en önemli
tedavi şekli ilaç tedavisidir. Epilepside kullanılan ilaçlar
beyin hücrelerinin aşırı uyarılmasına baskı uygulayarak
nöbetlerin oluşunu engeller. Bu ilaçlar her gün, önerilen dozda
ve saatlerde çok düzgün bir şekilde kullanılmalıdır. Doktor
çocuğun yaşını, kilosunu, nöbet tipini göz önüne alarak
ilaçları seçer. İlaçları düzenli ve doktorun tarif ettiği
gibi kullanmak çok mühimdir. Kullanılan bu ilaçların hastalığı
tamamıyla geçirmez ama nöbetleri engeller veya sayısını
azaltır. Epilepsi tedavisinin düzgün bir biçimde sürdürülmesi
halinde de nöbetler devam edebilir. Tıbbın dev adımlarla
ilerlediği dünyamızda hiçbir hekim epilepsili bir çocuğun
anne-babasına tedavi ile nöbetlerin %100 kaybolacağını
garanti edemez. Nitekim dünya istatistiklerine bakılacak olursa
uygun tedavi şartlarında hastaların %60’ında nöbetlerin
tümüyle ortadan kalktığı, %20’sinde tüm tedavi
seçeneklerine rağmen nöbetlerin devam ettiği görülmektedir.
Halen ilaçla tedaviye cevap vermeyen belli epilepsi türlerinde
dünyada ve ülkemizde cerrahi tedavi olanakları geliştirilmektedir.
Cerrahi müdahale, ilaçlara yanıt vermeyen hastalarda
uygulanmalıdır ve epilepsi cerrahisi konusunda uzmanlaşmış özel
tıp merkezlerinde yapılmalıdır. Ameliyat sırasında nöbetlere
neden olan beyin bölgesi çok incelikli bir şekilde alınır.
Tedaviden sonra hastaların %90'ı göze batacak şekilde
gelişme göstermektedir. Epilepsi hastalarına uygulanan bir diğer
cerrahi tedavi yöntemi de ayrık beyin ameliyatı da
denilen corpus callosumun kesilmesi işlemidir. Fakat bu
işlem birçok disfonksiyona neden olduğundan pek fazla
tercih edilmemektedir. 1990'lı yıllarda nöbetleri kontrol etmenin
güç olduğu durumlarda, diğer bir seçenek olarak yeni bir tedavi
yöntemi bulunmuştur. Bu yeni yöntemde, boynun yan tarafında
uzanan vagus siniri aracılığı ile beyne uyartılar gönderilir.
Prof.Dr. Mehmet Zülküf Önal
Nöroloji Uzmanı
Özel Medicana International
Ankara Hastanesi
Ankara
mzonal@gmail.com