Migren ve Yeni Tedavi Yaklaşımları

Nöroloji kliniklerine en sık başvuru nedenlerinden birisidir. Başağrıları primer veya sekonder olabilir.

Migren orta veya ağır şiddette kişinin yaşam kalitesini düşüren bulantı ile beraber olan, kadınlarda üç kat daha sık görülen baş ağrısı tipidir. Tipik migren ağrısı başın tek tarafında, zonklayıcı karakterde 4-72 saat kadar sürebilen beraberinde bulantı, kusma ışık ve sesden rahatsızlık duyma görülen ve fiziksel aktivite ile artan bir ağrı tipidir. Hastaların yaklaşık üçtebirinde aura denilen ağrı öncesi garip kokular, gözde ışık çakmaları ve garip hislerle başlayıp ağrı ile devam eden bir süreç söz konusu olabilir. Migren atağının muhtemel 4 evresi vardır. Bunla aşağıda özetlenmiştir. Her evrenin herzaman ve her hastada görülmesi gerekmez. Ayrıca her hastada ataklarda farklılık gösterebilir. Aynı hastada da her zaman her evresi görülmeyebilir.

1. Prodrom dönemi ağrıdan saatler veya günler önce başlayabilir.
2. Aura başağrısından hemen önceki dönemdir.
3. Ağrı fazı, atak dönemi olarak kabul edilir.
4. Postdrome ağrı sonrası görülen yakınmalardır.

Kalp dört odacıklı bir organ olup, üstteki iki odacığa kulakçık (atrium), alttaki iki odacığa karıncık (ventrikül) adı verilir. Patent foramen ovale (PFO) kalp içinde odacıklar arasında yer alan,  ince, membranöz, esnek ve kapak benzeri doğuştan itibaren var olan, yatay bir kanaldır. Geçmişte masum fizyolojik bir bulgu olarak bilinen PFO’nin günümüzde migren, iskemik inme başta olmak üzere bir çok nörolojik, kardiyolojik hastalıklarla ilişkili olduğu bildirilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarışığında PFO yakın takibi gereken kardivasküler ve diğer sistemik hastalıklara neden olabilen veya kliniğini kötüleştiren doğumsal bir patoloji olarak kabul edilmektedir. Migrenli hastalarda PFO sıklığı iki kat fazla görülür. Migrenle PFO arasındaki ilişki yapılan çalışmalarla da gösterilmiştir. Mekanizması açık değildir. Özellikle auralı migren ile sağdan sola şant arasında sıkı bir ilişki bulunmuştur. Şantın varlığı kirli ve temiz kanın karışmasına neden olmaktadır. Migrenli hastalarda PFO sıklığı %40 ile %50 arasında değişmektedir. Kadın migrenli hastalarda PFO sıklığı 4,4 kat fazladır. Auralı migreni olan kadın hastalarda daha sık görülmektedir.

Bilindiği gibi PFO'de genellikle venöz kanda bulunan vazoaktif bazı maddeler (seratonin), trombüsler ve oksijensiz kirli olarak bilinen kan  akciğerlerden filtre olmadan doğrudan arteriyel sisteme geçebilir. Venöz kandan gelen vazo aktif maddeler beyinde belirli bir konsantrasyona ulaştıktan sonra ise migren ataklarını başlattığı tahmin edilmektedir. Patent foramen ovalesi kapatılan bazı hastalarda migren şiddetinde

belirgin bir azalma olduğu görülmüştür. Hatta tamamen iyileşen hastalar bile vardır.

PFO tanısı Transkraniyal Doppler Sonografi ile rahatlıkla konabilir. Transkraniyal Doppler ile beyin damarları ve akım yönleri rahatlıkla görüntülenmektedir. PFO tanısında ise, mikro hava kabarcıklarının PFO'den geçerek beyin içinde yer alan temiz kan damarları içinden geçişinin Transkraniyal Doppler Sonografi ile görüntülenmesi temeline dayanır. Hassas bir tanı yöntemdir. Transkraniyal doppler güvenilir, hastaya rahatsızlık vermeyen, iyi tolere edilebilen ve kolay uyum sağlanabilen bir tanı yöntemidir.

PFO migren hastalarında tespit edildikten sonra kapatılması için bazı kriterler gereklidir; PFO kapağının oluşturduğu tünelin uzunluğu, beyin de manyetik rezonans ile görüntülenen iskemik odakların varlığı ve hastanın baş ağrısı ile beraber klinik özellikleri sayılabilir. Migren dışı bazı kardiyolojik ve nörolojik nedenlerden dolay da kapatılması gerekebilir. Transkateter Kapama Tedavisi: Bu tedavi kardiyologlar tarafından yapılmaktadır. Doğumsal bir patoloji olan PFO, neden olduğu bir çok hastalık nedeni ile takip ve tedavisi, hatta komplike vakalarda cerrahi veya transkateter yol ile kapatılması gereken ve çoğu zaman gözden kaçan bir hastalıktır. Migren hastalarında son yıllarda gündeme gelen PFO’nun varlığının tespiti ve tedavisi elimizde olan  migren tedavi seçenekleri arasında farklı bir bakış açısı oluşturmuştur. Gelecekte yapılacak yeni çalışmalar ışığında PFO' nin klinik önemi daha da artabilir.

Başağrısı

Başağrısı ve Kalbiniz

Nöroloji kliniklerine en sık başvuru nedenlerinden birisidir. Birçok başağrısı tipi bulunmaktadır. Burda sıklıkla karşılaştığımız bazı tipler hakkında bilgi vermek istiyorum.

Gerilim tipi başağrısı (GTB) en sık görülen başağrısıdır. Ağrı boyundan, başın arkasından, gözlerden veya başın diğer kas gruplarından başlayarak yayılabilir. GTB bütün başağrılarının yaklaşık % 90’ınını oluşturur. Toplumun yaklaşık %3’ünde kronik GTB vardır. GTB’da hastalar ağrıyı sıklıkla sabit bir basınç ile bir mengene içinde sıkılmış gibi tarif ederler.  Ağrı sıklıkla iki taraflı olarak başlar. GTB genellikle hafif – orta şiddette olur, ancak nadir de olsa çok şiddetli olarak tarif edilebilir. GTB ataklar halinde olabileceği gibi kronik de olabilir. Ataklar halinde seyreden epizodik tipte GTB’da ayın 15 gününden daha az, kronik tipte GTB’da ise ayın 15 gününden daha fazla görülen,  en az 6 aydan beri var olan başağrıları için kullanılan tanımlardır. GTB’ları dakikalar, günler ve hatta yıllarca sürebilir ancak ataklar genellikle 4-6 saat kadar sürer.

Küme başağrısı oldukça nadir görülen (100000 kişiden 69’unda görülebilir) tipik olarak yüzün yarısında olan çok şiddetli başağrıları ile seyreder. Erkeklerde daha sık görülür. Özellikle 20 yaş sonrası ve sigara içenlerde daha sıktır. Gün içinde veya uyku sırasında ağrı atakları olabilir. Beraberinde göz yaşarması, burun akıntısı, gözde kızarma, burunda dolgunluk hissi ve göz kapağında düşme görülebilir.

Nedeni belli olmayan baş ağrılarından başka, bir çok nedene bağlı gelişen baş ağrıları da vardır;

Acil hayati  nedene bağlı olmayan başağrıları

• Madde kullanımına veya yoksunluğuna bağlı (karbon monoksit, alkol ve ilaç  kötüye kullanımı gibi),
• Travma veya baş veya beyindeki yapısal değişikliklere bağlı (sinüzit, glokom gibi),
• Psikiyatrik problemlere bağlı olarak sayılabilir.

Acil hayati nedene bağlı baş ağrıları

• Çok az rastlanılan bir  gruptur
• Subaraknoid kanama (beyin zarları arasına olan kanama) , menenjit, temporal arterit (beyin yüzeyel damarının enfeksiyöz olmayan iltihabı) veya herhangi bir nedene bağlı olarak kafa içi basıncını artttıran nedenler
• Bu tip hastaları başağrısı olan hastaların %1’den daha az görülür.
• Bu tip ağrılar hastalar tarafından “ilk ve en şiddetli” olarak tarif edilir. Genellikle yaş ilerledikçe ve ani başlangıçlı ortaya çıkar.
• 50 yaş üzerinde yeni başlayan başağrılarında temporal arterit ilk akla gelmelidir. Bu hastalarda şakak bölgesinde ağrı nadiren görülürken çoğunlukla çene hareketi ile tetiklendiğini ifade etmeleri tipik sayılabilir.

Acil olan ve ileri tetkik gerektiren başağrılarının özellikleri;

• Yeni başlayan veya daha önceki baş ağrılarından farklı özellik gösteren 50 yaş üzerindeki hastalarda dikkatli olmak gerekir.
• Şimşek çakması  gibi yani hızlı ve şiddeti yoğun ağrılar aynı gün doktor tarafından  değerlendirilmelidir. (saniyeler veya 5 dakika kadar).
• Fokal nörolojik semptomlar varsa acil olarak  değerlendirilmelidir (kolda kuvvet kaybı, 5 dakikadan uzun süren aura varsa).
• Fokal olmayan nörolojik semptomlar varsa örneğin zihinsel bozukluklar gibi acil olarak  değerlendirilmelidir.
• Başağrısı  sıklığı artarsa veya berberindeki yakınmalar değişirse acil olarak  değerlendirilmelidir.
• Nörolojik muayenesi normal değilse acil olarak  değerlendirilmelidir.
• Pozisyona bağlı olarak başağrısı değişiyorsa acil olarak  değerlendirilmelidir.
• Başağrısı hastayı uykudan uyandırıyorsa acil olarak  değerlendirilmelidir migren daha çok sabahları olur).
• Fizik egsersiz veya ıkınma (öküsürme, gülme, gerinme) ile başağrısı ortaya çıktıysa acil olarak  değerlendirilmelidir.
• Beyin toplardamarları ilgili hastalık riski olanlardaki başağrıları acil olarak  değerlendirilmelidir.
• Çene açıp kapama ile ağrı oluyorsa, görme bozukluğu varsa acil olarak  değerlendirilmelidir.
• Boyunda sertlik varsa acil olarak  değerlendirilmelidir.
• Yüksek ateş varsa acil olarak  değerlendirilmelidir.
• Kanser veya AIDS hastalrında başağrısı ortaya çıkarsa acil olarak  değerlendirilmelidir.

Tedavi

Genel tedbirler

Nöroloji uzmanları koruyucu tedaviyi ve ağrı atak tedavisini düzenler.

Migren ve Yeni Tedavi Yaklaşımları

Migren orta veya ağır şiddette kişinin yaşam kalitesini düşüren bulantı ile beraber olan, kadınlarda üç kat daha sık görülen baş ağrısı tipidir. Tipik migren ağrısı başın tek tarafında, zonklayıcı karakterde 4-72 saat kadar sürebilen beraberinde bulantı, kusma ışık ve sesden rahatsızlık duyma görülen ve fiziksel aktivite ile artan bir ağrı tipidir. Hastaların yaklaşık üçtebirinde aura denilen ağrı öncesi garip kokular, gözde ışık çakmaları ve garip hislerle başlayıp ağrı ile devam eden bir süreç söz konusu olabilir.

Migren atağının muhtemel 4 evresi vardır. Bunla aşağıda özetlenmiştir. Her evrenin herzaman ve her hastada görülmesi gerekmez. Ayrıca her hastada ataklarda farklılık gösterebilir. Aynı hastada da her zaman her evresi görülmeyebilir.

1. Prodrom dönemi ağrıdan saatler veya günler önce başlayabilir.
2. Aura başağrısından hemen önceki dönemdir.
3. Ağrı fazı, atak dönemi olarak kabul edilir.
4. Postdrome ağrı sonrası görülen yakınmalardır.

MİGREN ATAK NEDENLERİ

1.YİYECEK-İÇECEKLER:

         Alkollü içecekler (kırmızı şarap,kafeinli içecekler,mayalı içecekler-bira)

         Çikolata

         Kuruyemiş,fındık,fıstık

         Hazır ve katkı maddesi içeren gıdalar (salam,sosis,nitrat yada nitrit içeren gıdalar)

         Fermente gıdalar

         Sirke,turşu

         Tütsülenmiş gıdalar

         Tatlılar

         Tatlandırıcılar (aspartam)

         Monosodyum glutamat içeren gıdalar

         Tiramin içeren gıdalar

         Süt ve süt ürünleri (eski peynir,çedar,rokfor,parmesan)

         İncir,üzüm,kırmızı erik,limon portakal

2.AÇLIK (Öğün atlamak)

3.STRES (Stres esnasında yada stresin hemen ardından rahatlama döneminde)

4.UYKU BOZUKLUĞU (Uykusuzluk yada aşırı uyumak)

5.HORMONAL (Menstrüasyon ,doğum kontrol ilaçları,östrojen düzeyindeki değişkenlikler)

6.METEOROLOJİK (Sıcaklık,basınç,nem değişikliği)

7.PARLAK IŞIKLAR (Floresan,flaş)

8.KOKULAR (Ağır ve keskin kokular,sigara,duman)

9.AŞIRI FİZİKSEL AKTİVİTE (Sıcakta aşırı egzersiz,maraton koşusu)

10.İLAÇLAR (Ağrı kesicilerin uygunsuz kullanımı)

Migren tedavisinde son zamanlarda yeni tedavi yöntemleri üzerinde durulmaktadır. Kesin olarak rutin tedavi seçenekleri içine girmemiş olsa da, kalbin doğumsal ve bugüne kadar masum olarak kabul edilen anomalilerinden biri olan Patent Foramen Ovale üzerinde çalışılmaya başlanmıştır.

Kalp dört odacıklı bir organ olup, üstteki iki odacığa kulakçık (atrium), alttaki iki odacığa karıncık (ventrikül) adı verilir. Patent foramen ovale (PFO) kalp içinde odacıklar arasında yer alan, ince, membranöz, esnek ve kapak benzeri doğuştan itibaren var olan, yatay bir kanaldır. Geçmişte masum fizyolojik bir bulgu olarak bilinen PFO’nin günümüzde migren, iskemik inme başta olmak üzere bir çok nörolojik, kardiyolojik hastalıklarla ilişkili olduğu bildirilmeye başlanmıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalar ışığında PFO yakın takibi gereken kardivasküler ve diğer sistemik hastalıklara neden olabilen veya kliniğini kötüleştiren doğumsal bir patoloji olarak görülmeye başlanmıştır. Migrenli hastalarda PFO sıklığı iki kat fazla görülür. Migrenle PFO arasındaki ilişki yapılan çalışmalarla da gösterilmiştir. Mekanizması açık değildir. Özellikle auralı migren ile sağdan sola şant arasında sıkı bir ilişki bulunmuştur. Şantın varlığı kirli ve temiz kanın karışmasına neden olmaktadır. Migrenli hastalarda PFO sıklığı %40 ile %50 arasında değişmektedir. Kadın migrenli hastalarda PFO sıklığı 4,4 kat fazladır. Auralı migreni olan kadın hastalarda daha sık görülmektedir.

Bilindiği gibi PFO'de genellikle venöz kanda bulunan vazoaktif bazı maddeler (seratonin), trombüsler ve oksijensiz kirli olarak bilinen kan  akciğerlerden filtre olmadan doğrudan  olarak arteriyel sisteme geçebilir. Venöz kandan gelen vazo aktif maddeler beyinde belirli bir konsantrasyona ulaştıktan sonra ise migren ataklarını başlattığı tahmin edilmektedir. Patent foramen ovalesi kapatılan bazı hastalarda migren şiddetinde belirgin bir azalma olduğu görülmüştür. Hatta tamamen iyileşen hastalar bile vardır. PFO tanısı Transkraniyal Doppler Ultrasonografi ile rahatlıkla konabilir. Transkraniyal Doppler ile beyin damarları ve akım yönleri rahatlıkla görüntülenmektedir. PFO tanısında ise, mikro hava kabarcıklarının PFO'den geçerek beyin içinde yer alan temiz kan damarları içinden geçişinin Transkraniyal Doppler Ultrasonografi ile görüntülenmesi temeline dayanır. Hassas bir tanı yöntemdir. Transkraniyal Doppler güvenilir, hastaya rahatsızlık vermeyen, iyi tolere edilebilen ve kolay uyum sağlanabilen bir tanı yöntemidir. PFO migren hastalarında tespit edildikten sonra kapatılması için bazı kriterler gereklidir; PFO kapağının oluşturduğu tünelin uzunluğu, beyin de manyetik rezonans ile görüntülenen iskemik odakların varlığı ve hastanın baş ağrısı ile beraber klinik özellikleri sayılabilir. Migren dışı bazı kardiyolojik ve nörolojik nedenlerden dolayı da kapatılması gerekebilir. PFO'nun cerrhai olmayan tedavisi olan, Transkateter Kapama Tedavisi kardiyologlar tarafından yapılmaktadır. Doğumsal bir patoloji olan PFO, neden olduğu bir çok hastalık nedeni ile takip ve tedavisi, hatta komplike vakalarda cerrahi veya transkateter yol ile kapatılması gereken ve çoğu zaman gözden kaçan bir hastalıktır. Migren hastalarında son yıllarda gündeme gelen PFO’nun varlığının tespiti ve tedavisi elimizde olan migren tedavi seçenekleri arasında farklı bir bakış açısı oluşturmuştur. Gelecekte yapılacak yeni çalışmalar ışığında PFO' nin klinik önemi daha da artabilir.

Prof. Dr. Mehmet Zülküf ÖNAL