Zaman Beyindir

İnme (inme, nüzül, strok, serebrovasküler hastalık, beyin krizi) nedir?

İnme beyin damarlarının tıkanmasına veya beyin damarlarının kanamasına bağlı ortaya çıkar. Aniden ortaya çıkan bir felç, his kaybı, konuşma güçlüğü, tek veya çift taraflı görme bozukluğu, başdönmesi, dengesizlik ve çift görme gibi yakınmalarla gösteren bu hastalıkta ilk 3-6 saat içinde tanı konulması ve tedaviye başlanması hayati öneme sahiptir.

Beyinin sağlıklı ve normal çalışmak için düzenli ve sabit hızda oksijen ve glukoza ihtiyacı vardır. Bunu da düzgün bir kan akımı sağlar. İnme, beyne kan akımını sağlayan damarlardan birinin aniden tıkanması veya kanaması ile beyne giden kan akımının gidişinin yavaşlaması ya da durması sonucunda meydana gelir. İnme sıklıkla saniyeler veya dakikalar içinde, hızla gelişir. Tıkanan veya kanayan damarın beslediği beyin bölgesine, oksijen ve glukoz ulaşamaz. İnmeli hastada beslenmesi bozulan bölge, çalışamaz hale gelir. İnmelerin  önemli bir kısmı (%85) beyin damarlarının tıkanması ile gelişir ve daha az olarak da (%15) beyin damarının yırtılarak kanamasıyla gelişir.

İnme, dünyada kalp hastalığı ve kanserden sonra gelen en önemli ölüm nedenidir. İnme, erişkin yaşta birinci sakatlık nedenidir. İnme pek çok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde, en fazla ölüme yol açan ve en fazla sakat bırakan hastalıklar arasındadır. Hastaya olduğu kadar, çevresine ve topluma maliyeti çok yüksek bir hastalıktır.

İnme beyin hastalığıdır. Hastalar mutlaka beyin, sinir ve kas hastalıkları uzmanı olan nörolog, tarafından görülmelidir. Nörolog hastanın şikayet ve muayene bulguları ile beyinin etkilenen bölgesini belirler. Tanısını kesinleştirmek için bazı tetkikler ister ve bunların sonucunda nedeni ortaya koyarak uygun tedaviyi yapmaya çalışır.
Belirti ve bulgular;

Beyinde meydana gelen hasarın yerine ve büyüklüğüne göre inmenin belirtileri de değişebilir. Beyinin sol yarısı vücudun sağ tarafını, sağ yarısı ise vücudun sol tarafını kontrol eder. Konuşma merkezi insanların büyük bir kısmında, sağ elinin kullananlarda, beyinin sol yarısında yerleşmiştir. İnme beyinin hangi alanını tuttuysa, fonsiyon kaybı, vücudun beslenmesi bozulan bölüm tarafından yönetilen kısımlarında görülür. Beyinin tıkanan veya kanayan tarafının, karşı vucut yarısında, hastanın nörolojik fonksiyonlarında bozulma görülür.

·         Yüzün yarısında, kolda, bacakta veya tüm vucüt yarısında uyuşukluk,

·         Yüzün yarısında, kolda, bacakta veya tüm vucüt yarısında kuvvetsizlik,

·         Geçici bulanık görmeden kısa süreli körlüğe kadar değişen, bir veya her iki gözde geçici görme bozuklukları ve çoğunlukla yarım görme alanı bozuklukları,

·         Uzaysal mekanı algılama bozukluğu,

·         Giyinip soyunma beceriksizliği,

·         Bazen hastalar, hastalıklarını inkar, ve hatta felçli tarafı ihmal, görmezden gelme,

·         Konuşulan lisanı anlayamama ve/veya konuşamama,

·         Bellek bozuklukları,

·         Denge ve koordinasyon güçlükleri,

·         Baş dönmesi, bulantı, kusma,

·         Vücudun hem sağ, hem sol tarafını etkileyen felçler, solunum yutma gibi işlevlerin kaybı ile hayatı tehdit eden durumlar,

Hastalarda görülen belirti ve bulgula kalıcı veya geçici olabilir. Geçici iskemik atak diye adlandırılan kısa süreli fonksiyon kayıpları genellikle dakikalar ve saatler içinde tamamen düzelir ve sıklıkla düşme atakları ve başdönmesi şeklinde görülür. Bu duruma geçici iskemik atak (GİA) denir. Eğer uygun bir tedavi başlanmazsa GİA'lı hastaların üçte birinde takip eden haftalar içinde veya ilk 5 yıl içinde herhangi bir dönemde inme gelişebilir. Bu nedenle GİA belirtileri gösteren hastaların hemen bir uzmana başvurmaları gerekir. GİA, herkes tarafından kalp krizi işareti olabileceğini düşündüren göğüs ağrısı gibi ciddiyetle ele alınmalıdır. Göğüs ağrısı atağı, kalbin, geçici iskemik atak ise beyinin kan akımının bozulması sonucu ortaya çıkan bir durumdur. GİA çoğunlukla birkaç dakika sürüp geçer. En çok 24 saate kadar uzar. Eğer bulgular 1-14 gün arasında devam edip düzeliyorsa, buna geriye dönen iskemik nörolojik hasar adı verilir. Bulgular 14 günden daha fazla sürüyorsa bu süre içinde tam düzelme olmamışsa serebral infarkt veya tamamlanmış inme adı verilir. GİA, geriye dönen iskemik nörolojik hasar ve tamamlanmış inme nedenleri birbirinin aynıdır. Bu nedenle GİA, infarkt habercisi olarak değerlendirilmektedir. Tamamlanmış inme oluşmuşsa ortaya çıkan ağır fonksiyon kaybı tamamen geriye dönmez.

Nedenler ve risk faktörleri;
- Yaş

- Sigara

- Alkol

- Kan basıncı yüksekliği
- Kan lipid (yağ) yüksekliği
- Şeker hastalığı
- Gut hastalığı
- Şişmanlık
- Doğum kontrol hapları

- Kalp hastalıkları (Kalp ritim bozuklukları, kalp kapaklarının ve kasının fonksiyon bozuklukları)

Günümüzde risk faktörlerinin çoğu tedavi edilebilmektedir. Bunun için 40 yaş üzerindeki her hastanın bir hekim tarafından görülmesi ve uygun testlerden geçirilmesi önerilir. Özellikle ailede inme veya kalp krizi öyküsü varsa, mutlaka uygun tetkikler yapılmalıdır. Eğer erken önlem alınırsa, inme, büyük ölçüde önlenebilir bir hastalıktır.

İnme sırasında beyin damarı tıkanır tıkanmaz, bütün hücreler hemen ölmez. Mümkün olduğunca erken tedaviye başlanarak, bu hücrelerin fonksiyonları korunabilir. Daha önemlisi damarları etkileyen risk faktörleri ile zamanında mücadele edilirse, inme gelişimi engellenebilir. Bu nedenle hastalığın bazı uyarıcı belirti ve bulgularını tanımak önemlidir.

İnme vakaları içinde daha az görülen, beyin kanamalarının en önemli nedeni

kontrol edilemeyen hipertansiyondur. Beyinin damarlarındaki baloncuklar, damar yumakları gibi kalıtsal hastalıklar da beyin kanamalarının nedenleri arasında yer alır. Beyinin bir yerinde uzun süre sessiz kalan bu damar yumakları,  aniden kanayabilir. Beyin damarlarının tıkanmasına bağlı gelişen inemnin en önemli nedeni kalp hastalıklarıdır. Kalp içinde oluşan pıhtılar, yerinden ayrılarak, beyin damarlarını tıkayabilir. Örneğin enfarktüs geçirmiş kalpte, belli bir bölümde kalp kası fonksiyonunu kaybeder ve bunun sonucunda, kalp etkin bir şekilde kasılamayacağından orada pıhtı oluşur. Oluşabilecek bir ritim bozukluğunda da, bu pıhtı kalpten çıkıp beyine gidebilir. Ayrıca, beyini besleyen büyük damarlarda görülen damar hastalıkları (atheroskleroz) da ikinci sıklıkta görülen nedendir. Şah damarı denilen karotis ve arka tarafta da vertebral arterler olarak adlandırılan ve beyinin arka bölgeleri ile beyin sapı ve beyinciği besleyen damarlarda oluşan sorunlar da inmeye neden olur. Beyinin derin bölgelerini besleyen, küçük damarların diyabet, yüksek kolesterol ve hipertansiyon gibi damar yatağını bozan kronik hastalıkları da inmeye neden olabilir. Büyük bir damar yavaş yavaş gelişen bir tıkanma olursa, sağlam kalan büyük damarlar, tıkanan damarın beslediği bölgeyi de beslemeye başlar ama küçük damarlarda bu gerçekleşmez. Küçük damarların yavaş veya hızlı tıkanması inmeye neden olurken büyük damarların yavaş tıkanması eğer kollateral (yan damarlar) damarlar çalışıyorsa inmeye neden olmaz. Kalp, büyük damar ve küçük damarların hastalıkları dışında inme nedeni olarak kalıtımsal hastalıklar, romatizmal hastalıklar veya pıhtılaşma bozukluğuna neden olan kan hastalıkları bilinmektedir. Büyük damarların iç duvar katmanlarının aniden yırtılmasıda (diseksiyon) tıkanmaya neden olarak, inmeye sebep olur. İnme her yaşta görülmekle beraber her yaşta görülebilir fakat bazı inme nedenleri daha çok genç yaşlarda görülür. Günümüzde gelinen tıbbi gelişmelere rağmen nedeni bulunamayan inmeler % 20-30 kadardır.
Tanı;
Tanı klinik bulguların değerlendirilmesi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) görüntüleme teknikleri ile beyindeki tıkanma veya kanama görüntülenebilir. Tanıya yardımcı olmak ve inme nedenini belilemek amacıyla doppler ultrasonografi, BT anjiyografi, MR anjiyografi, dijital subtraksiyon anjiyografi gibi yöntemlerle de boyun ve beyin damarlarının ayrıntılı görüntülenmesi mümkündür. Ekokardiyografi ve Holter incelemeleri de kalp kaynaklı pıhtıların tespitinde yardımcı inceleme yöntemleridir. Klinik tablonun gerektirdiği zaman detaylı hematolojik, biyokimyasal, mikrobiyolojik ve hatta genetik yöntemlere de başvurulabilir.
Tedavi;
Beyinde kan dolaşım bozukluğuna bağlı nörolojik belirtiler geliştiği zaman hiç gecikilmeden acil tedavi uygulanmaya başlanmalıdır. Beyin dokusunun dolaşım bozukluğuna tahammülü çok azdır, ancak birkaç dakikaya sınırlıdır. Miyokard infarktı (kalp krizi) gibi inme de çok acil bir durumdur. Günümüzde inme için tedavi seçeneği, çok çaba sarf edilmiş olmasına rağmen yoktur. Beyin kanaması nedeniyle inme oluşan hastalar için henüz yaygın ve geçerli bir tedavi seçeneği yoktur. Beyin kanamalarında “stereotaksik cerrahi” adını alan bir yöntemle, uygun hastalarda kanama, diğer çevre beyin dokusuna zarar verilmeden hızlıca ve kolaylıkla boşaltılabilmektedir. Ancak kanamanın durdurulmasına yönelik olarak tedavi seçeneği maalesef yoktur. Yapılan bir çok çalışma sonunda, dünyada damar tıkanması ile gelişen inme hastalarında kullanılan, tek tedavi amaçlı ilaç, rekombinant doku plazminojen aktivatörüdür. Damar tıkanmasına bağlı gelişen inme hastalarında kullanılan, bu tedavi seçeneği çok sınırlı sayıda hastaya, çok sınırlı sayıda merkezde uygulanabilmektedir. Bu tedavi, ülkemizde gün geçtikçe daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. En önemli kriter hastanın inme olduktan sonra tedavinin ilk üç saat içinde uygulanma zorunluluğudur. İlk üç saatte başvurabilen hastalar eğer bazı kriterleri yerine getiriyorsa, yani hastanın klinik durumu uygunsa damar açıcı tedavi yapılabilir. Bu tedavinin mutlaka uygun koşulları sağlayabilen merkezlerde ve eğitimli bir inme ekibinin kontrolünde yapılması gerekmektedir. Hastaların ve yakınlarının inme belirtilerini tanıması çok önemlidir. Böyle bir durumda, hiç vakit kaybetmeden uygun bir tedavi kurumuna ulaşabilmeleri, damar açıcı tedavi şansını kullanabilmeleri açısından çok önemlidir. Bu tedavi için gerekli şartlar hazır olsa, bile mutlak tedavi her hastada söz konusu değildir. Son zamanlarda ilk üç saat altı saate kadar uzatılmıştır. İlk altı saate kadar hasta, uygun bir merkeze ulaşabilirse, rekombinant doku plazminojen aktivatörü daha düşük dozda doğrudan tıkanan damara anjiyografik olarak verilebilir ve yüksek oranda tedavi sağlar.

İnmenin oluşmasını önlemek üzere risk faktörlerini azaltmayı hedefleyen birincil korunma tedavisi ve inme geçirmiş kimselerde de sebebin tesbit edilerek ortadan kaldırılması ya da riskin azaltılmasını amaçlayan ikincil korunma tedavisi yapılabilir. İkincil koruma tedavisinde, inmenin tekrarı önlenmeye çalışılır ve bu amaçla kan sulandırıcı denilen ilaçlar kullanılır. İnmenin nedeni kalpteki bir pıhtı ise, pıhtı oluşumunu engelleyici ilaçlar verilir, diyabet ya da hipertansiyon kontrol altına alınır, kan yağları düşülür.

Medikal tedavi ile birlikte cerrahi veya radyolojik girişimsel tedavi yöntemleri koruyucu ve tedavi amaçlı kullanılabilir. Beyine kan sağlayan damarlarda darlık varsa, cerrahi olarak enderektomi, yani daralmaya neden olak atherosklerotik damar plağının olduğu damarın açılıp, bozuk kısım alındıktan sonra dolaşımın tekrar sağlanmasıdır. Kalp damarlarına takılan stent gibi, kasıktan kateter yardımıyla damar içine girilerek beyine giden damarlara stent konulması ile damar darlığının neden olduğu beslenme bozukluğu veya tıkanmaya neden olabilecek atherosklerotik plak oluşumunu engellenmesi söz konusudur. İnme hastalarının kaybettikleri fonksiyonlarına kısmende olsa yeniden kavuşmaları ve kalan fonksiyonlarını en iyi şekilde kullanabilmeleri rehabilitasyon tedavisi inmenin oluştuğu andan itibaren medikal tedavi ile birlikte mutlaka başlamalıdır. Akut dönem geçtikten sonra rehabilitasyon aktif olarak uygulanmak zorundadır. Rehabilitasyon uygulamaları öncelikle fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı, fizyoterapist ve rehabilitasyon hemşiresi tarafından yapılır. Bu ekibe ayrıca nörolog, beyin cerahı, psikiyatrist veya psikolog da zaman zaman katılabilir. İdeal rehabilitasyon uygulamalarında, konuşma terapisti ve iş uğraşı terapistinin de yer alması gerekmektedir. İnmede rehabilitasyona ne kadar erken başlanırsa hastanın fonksiyonel kayıpları o oranda azalır.

Korunmak, inme olduktan sonra yapılabilceklerin kısıtlılığından dolayı çok önemlidir. İnmenin önlenmesi için yapılması gerekenler, kalp krizini önlemek için yapılması gerekenlerden farklı değildir. Hipertansiyonun, hiperlipidemininin, diyabet hastalığının kontrolü mutlaka doktor kontrolünde yapılmalıdır. Egzersiz koruyucu önlemlerin başında gelmektedir. Belirlenmiş risk faktörleri için her türlü tedbir alınmalıdır. Aşırı alkolden uzak durulmalıdır. Sigara kesinlikle içilmemelidir ve hatta sigara içilen ortamlarda bulunmakda sigara içmek kadar zararlıdır. Doğum kontrol hapı kullananlar, kesinlikle sigaradan uzak durmalıdır. Nikotin ve hormonların birlikte alınması inme riskini artırır. Bu risk genç yaşta bile yüksektir. İdeal vücut ağırlığı için fazla kilolardan kurtulmak gereklidir. Yağlı yiyeceklerden, kolesterollü yiyeceklerden kaçınılması gereklidir. Ruhsal gerginlik yaratan durumlardan sakınmak gereklidir. Aşırı efordan özellikle riskli kişilerin kaçınması gerekir.

Sonuç;

Toplumun inme konusunda bilgilendirilmesi ve risk faktörleriyle savaş,  inme sıklığında çok belirgin azalmaya neden olmuştur. İnme olmamak için yapılması gerekenler çok basit tedbirlerdir. İnmeli hastaların hastalık oluştuktan sonra hiç vakit kaybetmeden, en kısa zamanda bir merkeze başvurmalarının önemini erken tedavi şansı için asla unutulmamalıdır. Bu merkezlerde organize inme ekiplerinin oluşturduğu inme ünitelerinin olması tedavi olanaklarını maksimum düzeyde hastalara sağlayabilir. Bu merkezlerin yaygınlaştırılması gerekmektedir. İnme merkezi değişik ünitelerden oluşmakta, kesintisiz ve kapsamlı tedavi anlayışını hedeflemektedir.  İnme üniteleri, hastalığın değişik safhalarında ortaya çıkan ve hasta veya ailesi için olumsuz ve dramatik sonuçları gidermeyi amaçlamaktadır.